Kontaktujte nás

Chci získat ZDARMA:

 

Pošlete mi cenovou nabídku na:

 
 
 
 
 
 
 
 
Jméno*
Město*
Email*
Telefon*
Text zprávy

Partner projektu:

Radiační ochrana v dentální radiodiagnostice

Díky neustálým pokrokům v zobrazovacích technologiích se významně rozšiřuje spektrum výkonů, které jsou prováděny použitím ionizujícího záření. Je tedy možné provést výkony, které by dříve nebyly reálné, např. transkatetrová náhrada aortální chlopně, nebo při těchto výkonech pacienti obdrželi významné dávky, např. při CT (výpočetní tomografie) vyšetřeních na přístrojích rané generace. I přes významné snižování dávek při CT zobrazování však stále platí, že dávka z CT vyšetření velmi významně přispívá k ozáření populace. V reportu IAEA (International Atomic Energy Agency) z roku 2011 [1] se uvádí, že kolektivní efektivní dávka ze všech CT vyšetření, která celosvětově zaujímají pouze 12 % z celkového počtu radiodiagnostických vyšetření, představuje dokonce 42 % z celkové kolektivní efektivní dávky1, kterou obdrží populace.

Dle dostupných zdrojů [2] je na světě každoročně provedeno více než tři miliardy radiodiagnostických vyšetření, z toho 480 miliónů tvoří vyšetření dentální (16 %). Ve státech s úrovní zdravotnictví I2, kam patří i Česká republika, je provedeno průměrně 275 dentálních radiodiagnostických výkonů na 1 tisíc obyvatel. I přes vysoký počet dentálních vyšetření přispívají tato vyšetření k roční kolektivní efektivní dávce pouze 1 % [2].

S každoročně narůstajícím počtem radiodiagnostických vyšetření narůsta i kolektivní efektivní dávka plynoucí z těchto vyšetření. Narůstající trend v počtu vyšetření byl zjištěn i pro dentální výkony, kde byl zaznamenán nárůst počtu vyšetření z 340 miliónů v roce 1988 na 520 miliónů v roce 2000 a poté došlo k poklesu na již zmiňovaných 480 miliónů dentálních vyšetření provedených v roce 2008 [2]. Hlavním důvodem nárůstu počtu vyšetření je rozrůstající se populace, průměrný počet vyšetření na 1 tisíc obyvatel zůstává přibližně stejný. Celosvětový průměr je 74 radiodiagnostických dentálních vyšetření na 1 tisíc obyvatel.

V radiologii platí, že většina vyšetření je provedena u starší populace, ale dentální radiologie představuje výjimku. Byl zjištěn trend, podle kterého je nejvíce dentálních vyšetření provedeno u mladší populace (ve věku 16-40 let), kdy se zuby a zubní dutina ještě vyvíjejí. Obecně však platí, že díky lepším hygienickým návykům používáme své zuby déle, a tudíž se očekávají změny v rozložení počtu dentálních vyšetření v populaci [2].

V České republice je každoročně provedeno přibližně 5,8 miliónu radiodiagnostických vyšetření (mimo dentální) a dalších 2,5 miliónu dentálních radiodiagnostických vyšetření, přičemž počet dentálních intraorálních vyšetření je roven 2,1 miliónu, počet dentálních panoramatických vyšetření je roven 0,4 miliónu (ve studii nebyly uvedeny počty dentálních CT výkonů). V České republice je každoročne provedeno průměrně 239 dentálních vyšetření na 1 tisíc obyvatel [2].

Počet dentálních rentgenových zařízení se v průměru pohybuje okolo 350 přístrojů na 1 milión obyvatel pro země s úrovní zdravotvnictví I. V České republice je průměrný počet dentálních rentgenových zařízení roven 454/1 milión obyvatel. Avšak ve vyspělých zemích Evropy jsou počty dentálních rentgenových zařízení vztažené na 1 milión obyvatel podstatně vyšší, např. v Rakousku 1 220 zařízení/1 milión obyvatel, v Něměcku 880 zařízení/1 milión obyvatel, ve Švédsku 1 250 zařízení/1 milión obyvatel [2].

Z celkového počtu dentálních rentgenových zařízení do roku 2007 tvořily dentální rentgenové systémy s digitálním receptorem pouze 1,1 %, zbývajících téměř 99 % tvořily systémy analogové.

Průměrná efektivní dávka, kterou obdrží každý z nás za jeden rok, je rovna přibližně 3 mSv. Z toho 79 % získáme z přírodního pozadí, 20 % získáme z radiodiagnostiky, 1,1 % z nukleární medicíny. Méně než 0,2 % získáme z jaderného spadu a méně než 0,1 % představuje efektivní dávka z dentálních vyšetření [2].

Stejně jako další radiologické výkony, patří i dentální radiodiagnostické výkony mezi lékařské ozáření. Lékařské ozáření je jediným případem, kdy je člověk záměrně vystaven ionizujícímu záření, protože se předpokládá, že újma plynoucí z tohoto ozáření je vyvážena benefitem vyšetření. Benefitem je zde myšleno zvýšení kvality života nebo dokonce záchrana života. Lékařské ozáření nepodléhá žádným limitům, čímž se výrazně odlišuje od ozáření pracovníků se zdroji ionizujícího záření.

V radiační ochraně se uplatňují čtyři základní principy: princip zdůvodnění, princip optimalizace a limitace ozáření, jako čtvrtý princip se uvádí bezpečnost zdrojů.

Princip zdůvodnění, původně doporučován organizací International Commission on Radiological Protection (ICRP) a poté převzat dalšími organizacemi, např. IAEA, je jedním ze základních pilířů uplatňovaných v radiační ochraně při lékařském ozáření. Tento princip říká, že vyšetření osoby s použitím ionizujícího záření může být provedeno pouze tehdy, plyne-li z vyšetření přínos pro vyšetřovanou osobu. Tento přínos však musí vyvážit poškození, které plyne z provedeného ozáření, tzn. že vyšetřovaná osoba není vystavena zbytečnému ozáření. S prudce narůstajícím počtem vyšetření každoročně provedených na světě nabývá tento princip na důležitosti. Z řad expertů se ozývá, že uplatňování tohoto principu v praxi je nedostatečné. Na meetingu zaměřeném na zdůvodnění expozic, který se konal v roce 2012 ve Vídni, dokonce zaznělo, že dříve používané “klasické” vyšetřování pacientů je dnes nahrazeno zobrazovacími metodami [1].

Základem pro uplatňování principu zdůvodnění v praxi je dodržování příslušných doporučení (guidelines), která obsahují indikační kritéria pro různé druhy onemocnění. Doporučení by mělo být pro lékaře pomocníkem v tom ohledu, že mu pomůže při rozhodování, zda je uvažované vyšetření zdůvodněné pro pacienta s daným onemocněním. Při rozhodování o indikaci vyšetření s použitím ionizujícího záření může lékař postupovat po krocích. V prvním kroku rozhodování je nutné uvážit vhodnost vyšetřovací metody, a tedy zda není možné provést vyšetření metodou, která nevyužívá ionizující záření. V radiologii se často nabízí ultrazvukové vyšetření nebo vyšetření magnetickou rezonancí. Ve druhém kroku by měl lékař uvážit, je-li zvolená metoda vhodná pro daného pacienta, zda-li mu pomůže výsledek vyšetření při rozhodování o další léčbě [1]. Při rozhodování by měl lékař uvážit vyšetření, která byla u pacienta provedena v minulosti, zda-li má pacient sklon k onemocněním, jaká je progrese onemocnění a další faktory, které lékaři pomohou správně zdůvodnit rozhodnutí. Rutinní provádění rentgenových vyšetření se zdůvodněním “dělá se to tak již dlouhou dobu” je nedodržením principu zdůvodnění, taková praxe je neakceptovatelná [3]. Příklad neakceptovatelné praxe byl popsán i v reportu organizace American Dental Association [4], kde se uvádí, že 42 % panoramatických snímků je provedeno jako rutinní vyšetření bez potřebného klinického zdůvodnění. Na obranu zubních lékařů je však nutné dodat, že nezdůvodněná dentální rentgenová vyšetření jsou nejčastěji prováděna z obav z lékařsko-právních důsledků v případě neprovedení tohoto vyšetření a taktéž z důvodu nátlaku některých pacientů [5]. V Národních radiologických standardech [6] pro Českou republiku je uvedeno, že intraorální rentgenové vyšetření a panoramatické rentgenové vyšetření se řadí mezi obecně zdůvodněná vyšetření, při indikaci tedy není potřeba hledat žádné konkrétní zdůvodnění.

Princip optimalizace byl vytvořen společně s principem zdůvodnění organizací ICRP. Základem je tzv. ALARA, což je akronym pro “As Low As Reasonably Achievable, economic and social factors being taken into account”. Tento princip říká, že indikované radiodiagnostické vyšetření má být provedeno tak, aby co nejvíce benefit převážil riziko poškození plynoucí z tohoto výkonu, při uvážení sociálních a ekonomických aspektů. Princip optimalizace tedy jednoduše říká, že výkon má být proveden s nejnižší možnou dávkou současně při zachování dostatečné diagnostické informace, popř. dostatečného terapeutického efektu [7]. K provádění optimalizovaných vyšetření je velmi důležité, aby u daných rentgenových zařízení byla kontrolována kvalita celého zobrazovacího procesu na různých úrovních v pravidelných intervalech. Pro zajištění kvality zobrazovacího procesu slouží systém zkoušek, mezi které patří přejímací zkouška, zkouška dlouhodobé stability a zkouška provozní stálosti.

Principem limitování dávek je regulováno ozáření všech pracovníků s ionizujícím zářením, mezi které patří i odborníci provádějící radiologické výkony (lékaři) nebo se na nich podílející (radiologičtí asistenti). Pro pacienty podstupující radiologické výkony není stanoven dávkový limit, při jehož překročení musí být výkon ukončen. A to z jednoduchého důvodu, aby nedošlo k předčasnému ukončení radiologického výkonu z důvodu překročení dávky. V lékařském ozáření je limitování dávek nahrazeno diagnostickými referenčními úrovněmi (DRÚ). DRÚ je speciální případ vyšetřovací úrovně, není to limit. Dle definice ve Vyhlášce č. 307/2002 Sb. Státního úřadu pro jadernou bezpečnost o radiační ochraně ve znění pozdějších předpisů jsou diagnostické referenční úrovně úrovněmi dávek, jejichž překročení se při vyšetření dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg při použití standardních postupů a správné praxe neočekává. DRÚ není limitem, proto je možné, že u některých vyšetření je zjištěna vyšší dávka než je stanovená hodnota DRÚ. Při významném překročení DRÚ je nutné prošetřit, proč tomu tak je a sjednat nápravu. DRÚ se používají pro hodnocení dávek reprezentativnímu vzorku pacientů3, nikoliv pro hodnocení dávek individuálním pacientům [6]. Časté překračování DRÚ znamená, že prováděná praxe není optimalizovaná, avšak dodržování DRÚ nemusí nutně znamenat, že prováděná praxe je optimalizovaná.

U pacientů tak dochází k prolínání principu optimalizace a limitování dávek, z čehož plyne, že lékařské ozáření by mělo být optimalizováno, ale není limitováno.

Shrnutí

Každoročně je v České republice provedeno přibližně 2,5 miliónu dentálních radiodiagnostických vyšetření na 4 672 dentálních rentgenových zařízeních. Dávka z dentálních radiodiagnostických výkonů představuje přibližně 1 % z kolektivní efektivní dávky, kterou je každoročně ozářen člověk v populaci. Tyto výkony se řadí mezi lékařské ozáření, je proto nutné dodržovat základní principy radiační ochrany, zejména princip zdůvodnění a princip optimalizace. Rutinní provádění radiodiagnostických výkonů bez správné klinické indikace je považováno za neakceptovatelné, ačkoliv v České re publice patří intraorální a panoramatický rentgenový snímek mezi obecně zdůvodněná vyšetření. Lékařské ozáření by mělo být optimalizováno, ale není limitováno.

Pro www.3dinfo.cz a www.camosci.cz/cs/inews/ zpracovala Ing. Lucie Súkupová, PhD.

Použitá literatura

[1] International Atomic Energy Agency. Justification of medical exposure in diagnostic imaging. Proceedings series, IAEA, 2011; Vienna

[2] United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Sources and effects of ionizing radiation. Report to the general assembly with scientific annexes. UNSCEAR, 2008; Vol. 1

[3] Okano T, Sur J. Radiation dose and protection in dentistry. Japanese Dental Science Review 2010; 46: 112-121

[4] American Dental Association Council on Scientific Affairs. The use of dental radiographs. Update and recommendations. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1304-1312

[5] Rushton VE, Horner K, Worthington HV. Factors influencing the frequency of bitewing radiography in general dental practice. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24(4): 272-276

[6] Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Věstník MZ ČR. MZ ČR, 2011; částka 9

[7] International Atomic Energy Agency. Radiological protection for medical exposure to ionizing radiation. IAEA Safety Standard Series. Safety guide. No. RS-G-1.5, IAEA, 2002; Vienna

[8] Hendee WR. Medical Imaging Physics. Fourth Edition. Wiley-Liss, 2002; New York

1Kolektivní efektivní dávka – vyjadřuje míru ozáření populace. Je definována jako suma součinů střední efektivní dávky v určité skupině populace přes všechny skupiny v populaci. Jednotkou je man Sv. Veličina se využívá k hodnocení stochatiských účinků v populaci [8].

2Úroveň zdravotnictví I – této úrovni odpovídá alespoň 1 lékař na 1 tisíc obyvatel. V ČR je 286 lékařů na 1tisíc obyvatel.

3Reprezentativn í vzorek pacientů – je tvořena alespoň 10 pacienty o hmotnosti 60-80 kg, přičemž průměrná hmotnost ve skupině pacietnů je 70 ± 5 kg.

 

  • Radiace logo